ŽÁDANKA O PROVEDENÍ ALOGENNÍ SEPARACE PBPC A MNC (DLI, další)
Ústav hematologie a krevní transfuze, U Nemocnice 1, 128 00 Praha 2
Aferetické oddělení
Vedoucí: Doc. MUDr. Zdenka Gašová, CSc.
Tel.: +420 221997 513, -295,  e-mail: Zdenka.Gasova@uhkt.cz
Příjmení, jméno pacienta:
Pojišťovna:
Číslo pojištěnce:
Diagnóza:
Krevní skupina:
Hmotnost:
Příjmení, jméno dárce:
Pojišťovna:
Číslo pojištěnce:
Diagnóza:
Krevní skupina:
Hmotnost:
VÝKON
Rizika závažných nežádoucích reakcí
PBPC alogenní
Nestabilní vitální funkce
MNC alogenní pro DLI
Respirace (RR)
< 10/min nebo > 30/min
Cílová dávka:
CD 34+ buněk/kg příjemce
Tepová frekvence
< 50/min nebo > 150/min
CD 3+ buněk/kg příjemce
TK systolický
< 80 mm Hg nebo > 200 mm Hg
4–5    × 106/kg
SpO2 
< 90 %
............ × 106/kg
............ × 106/kg
Jiná ............................
Arteriální pH
< 7,25 nebo > 7,55
Anémie
HGB < 70 g/l nebo HCT < 21 %
Krvácení
Pacient v intenzivní péči
Gravidita
Současná medikace, včetně antikoagulačních přípravků
a ACE inhibitorů
Alergie v anamnéze
Potransfuzní reakce v anamnéze
Předpokládaný termín separace:
Epikríza:
Výkon:
Urgentní /   Požadovaný čas výkonu:
Plánovaný / Datum výkonu:
Výsledky provedených vyšetření
Vyhovují
Nevyhovují
Jméno lékaře:

Oddělení:

Odbornost:

IČZ, IČP:

Datum:
Čas:
Podpis ošetřujícího lékaře:
ANO             CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PACIENTA PŘED PROVEDENÍM VÝKONU
Vyšetření je podmínkou pro účinné a bezpečné provedení výkonu. Zajišťuje lékař Aferetického oddělení.
(1) Vyšetření pacienta provádí lékař se specializovanou odbornou způsobilostí na Aferetickém oddělení před
provedením každého výkonu.
(2) Minimální požadavky na vyšetření pacienta před výkonem: krevní obraz, urea, kreatinin, bilirubin, ALT, AST,
Na+, K+, Ca++, Mg++ v séru, APTT, Quick, EKG. Zajištění žilního přístupu.
Žádanku přijal: Aferetické odd.
Datum:
Budova B, 2. patro
Čas:
Podpis lékaře:
Poznámky
:
ÚHKT, U Nemocnice 1, 128 00 Praha 2, IČO: 00023736
1/1              F_TU_058, ver.2, platná od 1. 6. 2021